Лечение трофических язв

Трофические язвы — лечение трофических язв

Мы проводим закрытие обширных длительное время существующих дефектов кожи и язв и возвращаем пациентам возможность ходить.

В лечении трофических язв наши специалисты используют самые современные методы, направленные на устранение причин возникновения трофических язв.

Значительные по размерам дефекты кожи закрываются методами пластической хирургии. Возможно излечение любой, даже существующей много лет трофической язвы.

"Любое препятствие преодолевается настойчивостью."

Леонардо да Винчи.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных

заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной,

лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме

этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы

кожи, мягких тканей и периферических нервов.

Чаще всего грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются

среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной

системы Среди больных с первичным варикозным расширением вен трофические язвы

встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев.

Основная причина развития трофических язв при хронической венозной

недостаточности (60% случаев) заключается в формировании стойкого патологического "вертикального" рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а

также наличие "горизонтального" рефлюкса на уровне вен коммуникантов и

перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности

в нижней трети.

Примерно у 10-20% пациентов отмечается сочетание трофической язвы ХВН с

хронической артериальной недостаточностью. При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение

операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны,

нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому

первым этапом выполняется артериальная реконструкция. Улучшить кожный кровоток

на голени может также поясничная симпатэктомия, которую мы выполняем

малоинвазивным методом. После восстановления артериального кровотока такая

«смешанная» язва может закрыться самостоятельно. Если этого не происходит в

течение ближайших 2-3 недель, проводится пластическая операция по закрытия

язвенного дефекта.

Артериальные язвы конечности ( в 14% случаев )

Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани

конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на

голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время

является облитерирующий атеросклероз

Важной особенностью развития этих язв является фактор "травмы". Даже незначительная

травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза,

повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым

внутренним швом, в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы, быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль,

что требует применения наркотических средств.

Очень часто у больных с хронической ишемией нижних конечностей встречается

сахарный диабет 2 типа (10-15%).

Чрезвычайно трудным, но необходимым для выбора правильной тактики лечения

является вопрос дифференциальной диагностики "чисто" диабетической язвы

(5% случаев) и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на

фоне сахарного диабета.

Отличия диабетической язвы:

• отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты;

• сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки;

• наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных

болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого

ацидоза). Такие язвы возникают, как правило, у больных с сахарным диабетом,

осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности

со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома

"рваных носок или перчаток". Суть данного симптома в том, что при исследовании

поверхностной чувствительности у пациента на конечности (стопа и н/з голени)

отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью

и полной анестезией.

Отсутствие боли в области язв вследствие нарушенной иннервации приводит к тому,

что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь

самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением

в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной

гангрены, требующей срочной ампутации.

Одним из главных принципов лечения "диабетической" язвы является соблюдение

постельного режима или исключение нагрузки на конечность с нарушенной трофикой,

особенно если поражена подошвенная поверхность стопы. Необходима специфическая медикаментозная терапия, перевязки в условиях стационара.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической

ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Нейротрофические язвы (1% случаев) наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе

травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного

или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках:

на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружняя половина стопы.

Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза.

В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности.

В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после

перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется

результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

Язва Марторелла (гипертоническая язва)

Описана впервые испанским хирургом Мартореллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия злокачественного

течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия

на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней

и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах.

Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза

является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении

главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Любые длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации (ракового перерождения) в 1,6-3,5% случаях. Малигнизация является следствием неадекватного

лечения (раздражающие мази, УФО, лазерное облучение).

Редкие формы трофических язв, - обусловленные лучевой терапией, отморожениями и

ожогами, врожденными артериовенозными свищами, туберкулезом, сифилисом.

Основные принципы лечения трофических язв:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном

положении.

2. Компрессионная терапия до 30-40 мм рт.ст.

3. Медикаментозное лечение: флеботоники у больных без выраженных трофических

расстройств возможно применение венорутона, троксерутина, детралекс и др.,

4. Применение дезагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты 0,1 г. сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты).

5. Местная терапия язвы (перевязки).

6. Оперативное лечение. Его цель ликвидация "вертикального" и "горизонтального"

рефлюкса крови. В настоящее время с успехом применяем безоперационный метод - эхосклеротерапию питающих язву сосудов ( обычно перфорантных вен).

Вне всякого сомнения, оптимальным вариантом лечения большинства форм трофических

язв является лечение пациента в условиях стационара, где имеется больше возможностей

для проведения комплексного воздействия непосредственно на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений. При этом учитывают этиологический фактор возникновения

язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с

помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.

Диабетические язвы, кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы

с помощью диеты и медикаментозного лечения.

Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода

гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к.

важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является

полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем,

а также интенсивное местное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное

отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной

недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии.

Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях

артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аортоподвздошнобедренноподколенного сегмента; контрастная рентгеноангиография

конечности перечисленных сегментов. Только такой подход к лечению данного

контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой

операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной

сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций,

позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75-90% больных. Благодаря

успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов (алпростадил), значительно

улучшающие микроциркуляцию и повышающие рО2 в зоне ишемии, что позволяет

снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует

снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к

уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и

трудной проблемой как для пациента, так и для врача. Самым важным залогом успеха

в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление

этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевания сердечнососудистой системы, диабет и т.д.). Амбулаторное лечение этого контингента чрезвычайно сложно ввиду ограниченности больных в движении, невозможности

использовании комплексного воздействия на язву, включая физиотерапевтическое

лечение, внутривенные инфузии, частые перевязки и хирургические методы лечения.

Поэтому главное внимание должно быть уделено лечению пациента в стационаре,

где быстрее можно достичь радикального изменения клинической ситуации, а по мере уменьшения язвы в размере завершающий этап лечения больной может продолжить

в условиях поликлиники.




Филиал № 2 ФГКУ "1586 ВКГ" МО РФ

Консультации и госпитализация
Московская область, г. Солнчногорск-7. (Тимоново)
-отделение страховой медицины: 8 (4962) 63-53-94
-приемное отделение: 8 (4962) 63-60-03
-поликлиника: 8 (4962) 63-67-03, 8 (495) 994-36-47

Как проехать
C Ленинградского вокзала г. Москвы до станции Подсолнечная, далее с автовокзала маршрутном такси № 25 до госпиталя или автобусом №25 до населенного пункта Тимоново.

Автомобилем от Москвы по Ленинградскому шоссе, поворот на перекрестке Ленинградское шоссе - Пятницкое шоссе направо до госпиталя. При проезде в сторону Москвы автомобилем по Ленинградскому шоссе, поворот на перекрестке Ленинградское шоссе - Пятницкое шоссе налево до госпиталя.