Лечение критической ишемии

Критическая ишемия — лечение критической ишемии

В запущенных случаях возникает постоянная боль в покое, требующая обезболивания

в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие

на фоне хронической артериальной недостаточности нижних, конечностей являются

признаком критической ишемии конечности. В самом названии этого состояния

упоминается кризис. Диагноз пациенту с критической ишемией опытный врач может

поставить на расстоянии. Как правило, больной человек сидит с опущенной ногой,

постоянно ее растирает. Лицо принимает страдальческий вид. Заставить больного

пролежать час на кровати практически невозможно, он все равно опустит ногу. Застой

венозной крови в опущенной конечности увеличивает степень отдачи кислорода от

крови к тканям и уменьшает боль. Однако формирующийся отек сдавливает и без того

слабо-наполненные артериальные сосуды и еще больше ухудшает кровообращение,

приводя к появлению участков омертвения кожи и тканей, формированию незаживающих

язв. Из за недостатка кислорода и питания воспаляются чувствительные нервы и возникает невыносимая жгучая боль. Все меры, направленные на обезболивание приносят лишь

временное облегчение. Рано или поздно для такого страдальца возникает вопрос

продолжать испытывать мучения или избавиться от их источника. Если не предпринимать

шагов по улучшению артериального кровоснабжения ампутация становится неизбежной у абсолютного большинства пациентов. И часто не врач уговаривает больного на ампутацию, а наоборот, пациент, измучившись от боли и бессоницы умоляет хирурга отнять больную ногу.

Принципы лечения критической ишемии:

Нами отработан протокол подготовки больных к хирургической операции при критической ишемии.

1. Борьба с болью. Измученному человеку необходимо отдохнуть от страданий. Без

такого отдыха невозможно продолжение лечения. Организм просто не выдержит,

каких либо активных методов. Лучше всего боль снимает продолжительная

эпидуральная анестезия. В спину устанавливается тонкий катетер, в который

по необходимости вводится обезболивающий препарат. Движения при этом не

нарушаются, но боль проходит. Обезболивание позволяет уложить больного

горизонтально и устранить отек конечности, провести необходимые исследования.

2. Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой

цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан,

вазапростан). Их применяют в виде длительных 4-5 часовых внутривенных

вливаний. В некоторых случаях применение простагландинов позволяет полностью

избавиться от критической ишемии и сохранить конечность

3. Улучшение текучести крови. Для этого используются внутривенные вливания

различных препаратов.

4. Увеличение содержания кислорода в крови. Применяется гипербарическая

оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой —

при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше

кислорода в крови — больше отдается в ткани. При невозможности (непереносимости)

этой процедуры применяется озонотерапия, дающая такой же эффект.

Консервативные мероприятия эффективны у больных с критической ишемией лишь

в 15–20% случаев. Поэтому при определении лечебной тактики у больных с

критической ишемией конечности прежде всего необходимо решить вопрос о

возможности реконструктивной операции.

Своевременно выполненная хирургическая реваскуляризация позволяет улучшить

качество жизни и сохранить трудоспособность у большинства пациентов с

облитерирующим атеросклерозом.

Показаниями к выполнению реконструктивных операций на сосудах конечностей

являются:

1. Признаки угрожающей гангрены конечности и ее первые признаки (омертвение

пальцев, язвы на стопе);

2. Постоянные боли в стопе в состоянии покоя. Облегчение возможно при постоянно

опущенной ноге. Пациенты могут месяцами спать сидя;

3. Уменьшение расстояния безболевой ходьбы менее 200 метров, если курсы

консервативного лечения не увеличивают проходимое расстояние, а это расстояние

не устраивает пациента.

Хирургическое лечение критической ишемии

На сегодня существует множество методов хирургической помощи больным с

критической ишемией, от крайне простых до очень сложных, однако принцип

"врачебной школы" в лечении этого состояния неприемлем. Каждый пациент имеет

свою "индивидуальную" критическую ишемию, и лечиться должен индивидуально.

Фундаментальным правилом является восстановление прямого артериального

кровоснабжения. Для этого используются методы шунтирования, пластики и

протезирования сосудов. При поражениях сосудов ниже колена хорошо

зарекомендовало себя шунтирование собственной веной с удаленными клапанами. Реконструктивная сосудистая операция показана больным с критической ишемией

конечности там, где имеются адекватные пути оттока. К основным методам

хирургического лечения критической ишемии конечностей относятся чрескожная

ангиопластика и реконструктивные сосудистые операции.

Несмотря на значительные успехи в развитии эндоваскулярных методов лечения

артериальных обструкций, ведущую роль в лечении критической ишемии конечностей

играют реконструктивные сосудистые операции. Это объясняется тем, что больные

с критической ишемией имеют, как правило, множественные и протяженные стенозы

и окклюзии.

Стенозы и окклюзии аорты и подвздошных артерий обычно являются частью

многоуровневого поражения артерий при критической ишемии нижних конечностей.

Однако даже выполнение одного аортобифеморального шунтирования без

реконструкции дистального сосудистого русла часто бывает достаточным для

спасения конечности при критической ишемии.

К сожалению, возможности реконструктивной хирургии при критической ишемии

значительно ограничены в связи с характерными для этого состояния поражениями

дистального сосудистого русла. В таких случаях у части больных возможна операция – артериализация венозного кровотока стопы. Эта операция оказывается эффективной

у более чем 85% пациентов, исходно обреченных на первичную ампутацию конечности.

Как дополнение к операции шунтирования или для ускорения заживления язв, когда

другие виды вмешательств невозможны, выполняется поясничная симпатэктомия, при

которой удаляют второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического

ствола со стороны поражения или с обеих сторон, что приводит к расширению

коллатералей.

Эту операцию мы выполняем из мини-доступа специальными инструментами.

Если применение всех этих методов не привело к успеху и критическая ишемия

сохраняется, необходима ампутация. В этом случае главная наша задача - максимальное сохранение функции конечности. В подавляющем большинстве случаев при

критической ишемии удается сохранить коленный сустав. А это — успешное

протезирование и возврат к нормальной жизни. Оправдан даже принцип сосудистой

операции для сохранения колена. После ампутации выше колена пациенты не имеют

таких функциональных возможностей.